指定訪問看護/指定介護予防訪問看護サービス
重要事項説明書
希望や訪問看護ステーション
〒584-0025 大阪府富田林市若松町西1丁目1841番地1 アジア商事ビル205
希望や訪問看護ステーション 泉州支所
〒590-0521 大阪府泉南市樽井2丁目33-33 みかさビル203
希望や訪問看護ステーション 四條畷支所
〒575-0003 大阪府四條畷市岡山東二丁目7番20号 エレガントライフ103
１．事業者
法人名：株式会社 Hopemillion
法人所在地：〒584-0025 大阪府富田林市若松町西1丁目1841番地１
電話番号：0721-68-7475
代表者氏名：代表取締役 河合 愛
設立年月日：平成25年12月3日
２．事業所の概要
本所
種類：指定訪問看護事業所
名称：希望や訪問看護ステーション
所在地：大阪府富田林市若松町西1丁目1841番地１
アジア商事ビル 205
電話番号：0721-68-7475
FAX番号：0721-68-7476
支所
種類：指定訪問看護事業所
名称：希望や訪問看護ステーション 泉州支所
所在地：大阪府泉南市樽井2丁目33-33 みかさビル203
電話番号：072-468-6856
FAX番号：072-468-6857
種類：指定訪問看護事業所
名称：希望や訪問看護ステーション 四條畷支所
所在地：大阪府四條畷市岡山東二丁目7番20号 エレガントライフ103
電話番号：072-813-7302
FAX番号：072-813-7303
営業日：月曜日～金曜日
（＊ただし、12月30日～1月3日を除く）
営業時間：9：00～18：00
実施地域：富田林市、羽曳野市、藤井寺市、河内長野市、河南町、太子町、千早赤阪村、泉南市、泉佐野市、阪南市、田尻町、熊取町、岬町、四條畷市、大東市、交野市、寝屋川市
＊上記以外の地域も対応可能な場合があります。お気軽にご相談ください。
管理者：河合 愛
（1）事業所の目的
株式会社 Hopemillionが開設する希望や訪問看護ステーションは適切な運営を行い、利用者に対し適切な訪問看護事業を提供することを目的とする。
（2）事業所の運営方針
１．事業所の看護師等は、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する機能に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援し、心身機能の維持・回復を目指す。
２．事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。
３．訪問看護サービスの相談窓口
| 担当者 | 河合 愛 |
| 相談時間 | 月～金 9：00～18：00 （土・日、12/30～1/3を除く） |
４．職員の配置状況
| 職種 | 人員 |
| 管理者 | 1名 |
| 看護師 | 10名以上 |
| 作業療法士 | 8名以上 |
| 理学療法士 | 3名以上 |
５．利用料
＊利用料は別紙の通り。
＊利用料は介護保険法に基づき、指定居宅サービスに要する費用の額、算定に関する基準を定めています。
＊その他、必要な利用料として加算が加わる場合がありますのでご了承ください。（ただし、初回加算と退院時共同指導加算を重複して算定することはありません。）
＊サービス提供に必要な費用がある場合は実費負担となります。
＊保険外サービスを希望される方は、個人契約となります。
＊利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合でも、運営規定の定めに基づき、交通費の実費請求は致しません。
＊キャンセル料として、サービス実施日の前日までにご連絡のない無断キャンセルは、以下のキャンセル料を申し受けることになりますのでご了承ください。
＊ただし、利用者の容態の急変など、緊急をやむを得ない事情がある場合は
| キャンセルの時間 | キャンセル料 | 備考 |
| サービス利用日前日まで | 無料 | |
| サービス利用日当日 | １提供あたりの料金の金額 | 10割 |
この限りではありません。
＊休止とは、定期訪問を一時的に中断し、サービス再開の予定がある場合をさします。（休止をされてから1ヶ月以上経過する場合は、サービス再開時に担当者が変更となる場合がありますのでご了承下さい。)
＊中止とは、定期訪問を中断し、サービス再開の予定がない場合を指します。（サービス再開を希望される場合、再度重要事項の説明と契約書の締結が必要となる場合がありますのでご了承下さい。）
＊難病法に基づく医療費助成を受けられている利用者、自立支援医療費の給付を受けられている利用者において、自己負担額計算のため、当月の最終訪問日に自己負担額上限額管理票をご提示下さい。写真あるいはコピーをとらせていただきます。
＊利用料、その他の費用の請求
①利用料、その他の費用は利用者の負担のある看護サービス提供毎に計算し、利用のあった月の合計金額により請求します。
②毎月毎の利用料金等は、利用月の翌月20日頃に請求書を送付します。
＊利用料、その他の費用の支払い方法
自己負担金は、次のいずれかの方法によりお支払いただきますようお願いします。
①自動口座引き落とし
②現金払い
＊お支払いは、預金口座振替（利用者の取引金融機関からの自動引き落とし）のご利用をお勧めします。預金口座振替の場合、お支払いを確認しましたら、必ず領収書を送付致します。再発行はできかねますので必ず保管をお願いします。
＊その他ご不明点がございましたらサービス担当者または当事業所にお尋ね下さい。
６．訪問看護指示書について
訪問看護および介護予防訪問看護サービスを受けるにあたっては、主治医
による訪問看護指示書が必要となります。
訪問看護指示書について、以下の点についてご了承をお願い致します。
①主治医による訪問看護指示書の作成にあたり料金が発生し、利用者にご負担して頂く必要があります。
②主治医による訪問看護指示書には指示期間（1か月～6か月）があり、その期間は主治医により決められます。
③主治医による訪問看護指示書の更新手続きは、基本的には当事業所にて行います。（更新の意思がなければその旨を申し出て頂ければいつでも中止することは可能です。ただし、サービスを切れ目なく行うために指示期間終了前に更新手続きを行っております。そのためサービスの中止を申し出ていただいた場合でも、すでに主治医による訪問看護指示書が更新されていれば、訪問看護指示書の作成にあたり料金が発生し、利用者にご負担していただく必要があることをご了承ください。）
④主治医による訪問看護指示書は更新の都度、料金が発生し、利用者にご負担して頂く必要があります。
⑤主治医を変更し、新たに訪問看護指示書を作成していただく場合にも料金が発生し、利用者にご負担して頂く必要があります。
＊上記内容に関して、医療機関により違いのある場合がありますので、不明な点がございましたら各医療機関または当事業所へお問い合わせください。
７．提供するサービス内容について
（１）提供するサービス内容
看護師、准看護師または理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が甲の居宅
を訪問して以下の内容を行います。
①健康状態のチェック
②食事援助（栄養指導、胃管カテーテル管理）
③保清援助（入浴介助、洗髪、全身または部分清拭、陰部洗浄、部分浴）
④排泄援助（膀胱留置カテーテル交換、膀胱洗浄、浣腸、摘便）
⑤リハビリテーション指導
⑥認知症患者の看護
⑦ターミナルケア
⑧服薬指導
⑨褥瘡予防、褥瘡処置及びガーゼ交換
⑩医療器具等の管理
⑪本人や家族への療養相談、介護指導
⑫その他必要な療養上の世話
⑬訪問看護計画書の作成および交付、利用者および家族への説明
⑭訪問看護計画書に基づく指定介護予防訪問看護および指定訪問看護
⑮訪問看護報告書の作成
看護職員はサービスの提供にあたって、次の行為は行いません。
- 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
- 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
- 利用者の同居家族に対するサービス提供
- 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
- 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
- その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
８．緊急時の対応
訪問看護サービスの提供を行っている時に利用者の病状の急変が生じた場合やその他必要な場合は速やかに主治医および緊急連絡先に連絡を取り、救急治療あるいは救急入院等に必要な措置を講じます。
＜連絡先＞
| 利用者様 の 主治医 | 医療機関名 | |
| 氏名 | ||
| 所在地 | ||
| 電話番号 | ||
| 家族 | 氏名 | |
| 住所 | ||
| 電話番号 | ||
| その他 緊急 連絡先 | 氏名 | |
| 住所 | ||
| 電話番号 |
９．事故発生時の対応方法について
利用者に対する訪問看護サービスの提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する訪問看護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
| 市町村（保険者） | 連絡先 | ||
| 居宅介護支援事業所 | |||
| 担当ケアマネージャー | 連絡先 | ||
＊契約締結後に追記記入致します。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
| 保険会社名 | 三井住友海上火災保険株式会社 |
| 保険名 | 訪問看護事業者賠償責任保険 |
| 補償の概要 | 対人・対物・管理財物賠償補償その他事業者が法律上の賠償責任を負った場合の補償 |
１０．苦情処理
苦情処理の体制、手順
- 利用者または家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
- 苦情や相談があった場合、苦情相談担当者はしっかりお話を聞き、場合によっては自宅へ伺うなど、状況の把握や事実確認に努めます。
- 苦情相談担当者（応対者）は速やかに管理者に状況等の報告を行い、利用者または家族の立場に立った適切な対処方法を検討します。
- 検討内容については適宜連絡します。また、最終的な対処方法などは必ず利用者または家族へ報告します。
- 苦情または相談内容については真摯に受け止め、個人情報の取り扱いに十分配慮した上で、再発防止策や今後のサービス向上のための取り組みを従業者全員で検討します。
＜事業所窓口＞
| 事業所名 | 希望や訪問看護ステーション |
| 所在地 | 富田林市若松町西1丁目1841番地1 アジア商事ビル205 |
| 電話番号 | 0721-68-7475 |
| 担当者 | 河合 愛 |
| 受付時間 | 9：00～18：00 （土・日、12/30～1/3を除く） |
＜市町村窓口＞
| 富田林市 | 機関名 | 富田林市役所 健康推進部 高齢介護課 |
| 電話番号 | 0721-25-1000 | |
| 羽曳野市 | 機関名 | 羽曳野市役所 保健健康室 高年介護課 |
| 電話番号 | 072-958-1111 | |
| 藤井寺市 | 機関名 | 藤井寺市役所 健康福祉部 高齢介護課 |
| 電話番号 | 072-939-1111 | |
| 河内長野市 | 機関名 | 河内長野市役所 健康増進部 介護高齢課 |
| 電話番号 | 0721-53-1111 | |
| 大阪狭山市 | 機関名 | 大阪狭山市 高齢者福祉グループ |
| 電話番号 | 072-366-0011 | |
| 河南町 | 機関名 | 河南町役場 健康福祉部 高齢障がい福祉課 |
| 電話番号 | 0721-93-2500 | |
| 太子町 | 機関名 | 太子町役場 福祉室 高齢介護グループ |
| 電話番号 | 0721-98-0300 | |
| 千早赤阪村 | 機関名 | 千早赤阪村役場 健康福祉課 |
| 電話番号 | 0721-72-0081 | |
| 大阪市 | 機関名 | 大阪市 福祉局高齢者施策部介護保険課 |
| 電話番号 | 06-6208-8028 | |
| 堺市 | 機関名 | 堺市 長寿社会部 介護保険課 |
| 電話番号 | 072-228-7513 | |
| 泉南市 | 機関名 | 泉南市役所 健康福祉部 長寿推進課 介護保険係 |
| 電話番号 | 072-483-8251 | |
| 阪南市 | 機関名 | 阪南市役所 健康部 介護保険課 |
| 電話番号 | 072-471-5678 | |
| 泉佐野市 | 機関名 | 泉佐野市役所 健康福祉部 高齢介護課 |
| 電話番号 | 072-463-1212 | |
| 田尻町 | 機関名 | 田尻町役場 民生部 福祉課 |
| 電話番号 | 072-466-8813 | |
| 熊取町 | 機関名 | 熊取町役場 健康福祉部 介護保険・障がい福祉課 介護保険グループ |
| 電話番号 | 072-452-6297 | |
| 岬町 | 機関名 | 岬町役場 しあわせ創造部 高齢福祉課 介護保険係 |
| 電話番号 | 072-492-2703 | |
| 四條畷市 | 機関名 | 四條畷市役所 高齢福祉課 |
| 電話番号 | 072-877-2121 | |
| 大東市 | 機関名 | 大東市役所 高齢介護室 介護保険グループ |
| 電話番号 | 072-870-0475 | |
| 交野市 | 機関名 | 交野市役所 福祉部 高齢介護課 |
| 電話番号 | 072-892-0121 | |
| 寝屋川市 | 機関名 | 寝屋川市役所 福祉部 高齢介護室 |
| 電話番号 | 072-824-1181 | |
| 枚方市 | 機関名 | 枚方市役所 健康福祉部 介護認定給付課 |
| 電話番号 | 072-841-1460 |
＜都道府県健康保険団体連合会窓口＞
| 機関名 | 大阪府国民保険団体連合会 |
| 電話番号 | 06-6949-5418 |
１１．個人情報について
（1）当事業所の従業員がサービス提供にあたり、知り得た利用者および家族に関する秘密を正当な理由なく第3者に漏らしません。
（2）従業員の退職後も在職中に知り得た情報を漏らさないように必要な処措を講じます。
(3) 当事業所は利用者および家族から予め文書で同意を得ない限り、利用者
および家族の個人情報を用いません。
１２．理学療法士等の訪問について
理学療法士等による訪問看護はその訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に、看護職員の代わりにさせる訪問になります。
１３．第三者評価について
第三者評価は現状実施しておりません。
１４．虐待防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
- 虐待防止に関する責任者を選定しています。
- 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
- 虐待防止のための指針の整備をしています。
- 従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
- 成年後見制度の利用を支援します。
- 苦情解決体制を整備しています。
- 介護相談員を受入れます。
- サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
| 虐待防止に関する責任者 | 管理者：河合 愛 |
１５．身体的拘束等の適正化について
（1） 利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。
（2） 身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
１６．衛生管理等について
(1) 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
(3) 事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
- 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
- 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
- 従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
１７．業務継続計画の策定等について
(1) 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定訪問看護の 提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
(2) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
(3) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
１８．指定訪問看護サービス内容の見積もりについて
このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
- 訪問看護計画を作成する者
| 氏名 |
- 提供予定の指定訪問看護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
| 曜日 | 訪問時間帯 | サービス内容 | 介護報酬額 | ご利用者様 負担額 |
| 月 | 円 | 円 | ||
| 火 | 円 | 円 | ||
| 水 | 円 | 円 | ||
| 木 | 円 | 円 | ||
| 金 | 円 | 円 | ||
| 土 | 円 | 円 | ||
| 日 | 円 | 円 | ||
| １週間当たりの利用料等合計額 | 円 | 円 | ||
- その他の費用
| 円 | |
| 円 | |
| 円 | |
| 円 | |
| 円 |
- お支払いいただく額の目安
| お支払額の目安（１週間あたり） | 円 |
| お支払額の目安（１月あたり） | 円 |
- ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
- この見積もりの有効期限は、説明の日から１か月以内とします。
訪問看護および介護予防訪問看護サービスの提供開始にあたり、
利用者に対して本書面に基づいて重要事項を説明しました。
事業者 住 所 〒584-0025
大阪府富田林市若松町西1丁目1841番地1
名 称 株式会社 Hopemillion
氏 名 代表取締役 河合 愛
事業所 名 称 希望や訪問看護ステーション
説明者 印
私は、本書面により事業所から訪問看護および介護予防訪問看護
サービスについて重要事項の説明を受けました。
利用者 住 所
氏 名 印
上記署名は、 （続柄： ）が代筆しました。
（代理人）住 所
氏 名 印